Transfuze krve bez infekčních rizik?

2 Bře

Transfuze krve je v současnosti bezpečnější než kdykoli v minulosti a výrazně bezpečnější než řada normálních činností a léčebných výkonů, kterým se běžně podrobujeme. Riziko úmrtí při dopravní nehodě je vyšší téměř tisíckrát. Riziko celkové anestezie při operačním výkonu je vyšší 10 až 50krát. V důsledku přenosu choroby AIDS krevní transfuzí v osmdesátých letech minulého století na sebe však bezpečnost transfuze váže významnou měrou pozornost nejen laické veřejnosti, ale i odborníků.

Vsoučasnosti se bezpečnost opírá o dva pilíře – výběr vhodných dárců a laboratorní vyšetření odebrané krve; třetím pilířem by mělo být racionální použití přípravků z krve – tedy použití jen tam, kde profit jednoznačně převyšuje, byť velmi malá, rizika. Tento postup má určitá omezení: výběr dárce se opírá o někdy těžko ověřitelné údaje a hodnocení může být subjektivní. Účinnost laboratorního vyšetření je omezena tím, že téměř u každé infekce existuje období, ve kterém je člověk sice již nakažen, ale laboratorní testy jsou ještě negativní (tzv. infekční okno) a navíc – vyšetřovat lze jen ty infekce, na které se předem myslí. Z praktických důvodů se tedy vyšetřují pouze známky těch infekcí, které by se krví s velkou pravděpodobností přenesly – tedy HIV, infekčních žloutenek typu B a C, případně syfilis. Je možné, že se situace změní – řada výzkumných týmů vyvíjí postupy, kterými by byli zničeni původci infekce v transfuzi, aniž by se narušila funkce jednotlivých složek
krve.

Co se vlastně používá k transfuzi krve ?

Krev je složitý tekutý orgán, který plní řadu funkcí. Červené krvinky (představují téměř 40 % objemu krve) přenášejí kyslík a podílejí se i na přenosu dalších plynů – oxidu uhličitého, ale i oxidů dusíku. Bílé krvinky se podílejí na obraně proti infekci, je jich více druhů – některé přímo odstraňují z krevního oběhu patogeny, úkolem jiných je patogen zjistit a předat informaci o jeho povaze dalším typům, které se postarají o jeho zničení nebo tvorbu protilátek (přitom obvykle dojde ke zmnožení přesně definované skupiny bílých krvinek zaměřené na danou infekci). Hlavním úkolem krevních destiček je obrana před únikem krve z krevního řečiště, tady zástava krvácení. Tekutá složka krve – plazma představuje směs mnoha bílkovin, cukrů, tuků i minerálů a hraje roli transportní (včetně přenosu informace), udržuje tekutinu v krevním řečišti a některé plazmatické bílkoviny se podílejí na zástavě případného krvácení.

Jen velmi výjimečně potřebuje nemocný dodávat všechny buněčné složky. Proto se odebraná krev zpracovává na různé transfuzní přípravky, které obsahují převážně jednu krevní složku. Z hlediska transfuzního jsou asi nejvýznamnější červené krvinky – erytrocyty. Při jejich ztrátě nebo nedostatečné tvorbě není zajištěna výměna plynů v tkáních a ty trpí nedostatkem kyslíku. Při nedostatečném prokrvení začínají mozkové buňky odumírat již během několika minut. Krevní destičky patří mezi rychle se dělící buňky (jejich přežití v oběhu je cca 7–10 dní), a proto jejich počet rychle klesá při protinádorové léčbě (ta je většinou zaměřena na blokádu dělení buněk). Nemocní léčení pro nádory jsou mnohdy ohroženi krvácením z nedostatku krevních destiček a jsou nejčastějšími příjemci destičkových transfuzí. Plazma je hlavně podávána pro svůj obsah bílkovin krevních srážení (pokud není vhodnější podat čištěný koncentrát dané bílkoviny), ve většině ostatních případů je možné plazmu nahradit bezpečnějšími náhradními roztoky. Bílé krvinky jsou transfundovány výjimečně a to pouze v situacích náhlého vzplanutí infekce, které je možné ovlivnit bezprostředním působením fagocytujících buněk.

Patogen–inaktivační techniky

Červené krvinky i krevní destičky jsou konečnými stadii vývojových řad krevních buněk a jsou značně specializovány (přenos kyslíku, zástava krvácení), naproti tomu nejsou schopny činností běžných u jiných buněk. Nemají buněčné jádro a prakticky neobsahují DNK. Nejsou schopny buněčného dělení ani syntézy bílkovin (ve zralém stavu). Naproti tomu prakticky všechny mikroorganismy, původci infekcí nesou svou informaci v podobě DNK (prvoci, bakterie, DNA viry) nebo RNK (RNA viry). Předpokladem infekce, tedy namnožení infekčního agens, je přepis informace, zmnožení DNK/RNK a následná syntéza bílkovin. Výjimkou jsou pouze priony, kde nositelem informace není ani DNK, ani RNK. Pokud by se v transfuzním přípravku podařilo zamezit syntéze nukleových kyselin (DNA, RNA) bez ovlivnění funkcí krevních buněk, zabránilo by se přenosu infekce všemi mikroorganismy (známými i neznámými), které nukleové kyseliny obsahují. Z této úvahy vycházejí všechny v současnosti zvažované postupy.

Psoraleny – nejnadějnější kandidáti inaktivačních postupů

Psoraleny jsou organické sloučeniny s typickou strukturou tří spojených aromatických kruhů s kyslíkem. Díky této struktuře je molekula psoralenu plochá a poměrně dost podobná purinovým a pyrimidinovým bázím – základním kamenům nukleových kyselin. Psoraleny jsou schopny se velice rychle vmezeřit do struktury nukleových kyselin a po aktivaci (obvykle viditelným nebo UVA zářením) se na nukleové kyseliny pevně vážou. V důsledku toho se struktura nukleové kyseliny změní a ztratí schopnost přepisu (transkripce), tedy zdvojení. Množení mikroorganismu je znemožněno. Uvedený postup byl s úspěchem ověřen při patogen–inaktivačním ošetření krevních destiček a plazmy. U koncentrátů červených krvinek je třeba zvolit trochu složitější postup. Červené krvinky jsou totiž „červené“ – a tedy neprostupné pro viditelné světlo i UVA záření. Podařilo se však najít derivát psoralenu, který se po navázání na speciální nosič (tzv. kotvu) váže na nukleové kyseliny a nepotřebuje k tomu aktivovat zářením. Účinnost inaktivačních postupů s psoraleny byla prověřena na celé škále modelových mikroorganismů (bakterií i virů). Bezpečnost a nezávadnost byly ověřovány v klinických studiích – zkoušky inaktivace plazmy a koncentrátů krevních destiček již byly uzavřeny, zkoušky inaktivace koncentrátů červených krvinek jsou před dokončením. V klinických studiích nebyly zatím popsány žádné významné nežádoucí reakce.

Je tedy otázka infekcí vyřešena?

I přes nesporné úspěchy je celkový pohled na uplatnění patogen–inaktivačních kroků v široké praxi spíše skeptický. Důvodů je několik. Inaktivační techniky zřejmě přece jen ovlivňují funkce transfundovaných buněk, zdá se, že „přežití“ těchto buněk v organismu bude zkráceno a bude tedy nutné podávat transfuze častěji nebo ve větších dávkách (to může riziko infekce paradoxně zvýšit). Řada autorit vyslovila obavu z dlouhodobých účinků či pozdních následků podávání psoralenů i přesto, že v klinických zkouškách časná ani pozdní toxicita nebyla prokázána. Psoralen je navíc potenciálně kancerogenní. Proto se řada výzkumných skupin pokouší nalézt podobně účinnou, ale méně rizikovou látku (nadějné jsou výsledky s riboflavinem – vitaminem B2). Argumentuje se i tím, že psoralenová technika nemůže zabránit přenosu prionových infekcí (choroba šílených krav a variantní Creutzfeldtova–Jakobova choroba u lidí), a to i přesto, že přenos prionových infekcí transfuzí nebyl u člověka prokázán. Nejčastěji je ale uváděn poněkud spekulativní argument – riziko přenosu klinicky významné infekce transfuzí je v současnosti velmi malé a lze ho dále snížit poměrně snadno dostupnými postupy (např. rozšířené testování koncentrátů krevních destiček na bakteriální kontaminaci před podáním transfuze) – proč tedy zavádět tak nákladné a problematické techniky, jako je inaktivace pomocí psoralenu? Odpověď dá zřejmě budoucnost. Bez ohledu na ni je dobře, že je „k dispozici“ (byť v šuplíku, odkud může být kdykoli vytažena) technika, která má potenciál zabránit přenosu dosud neznámé bakteriální a virové infekce krevní transfuzí.

Leave a Reply