Nemoc šílených krav a transfuze

18 Čvc

V polovině 90. let vrcholila ve Velké Británii epidemie „bovinní spongiformní encefalopatie“ (BSE) a vzápětí bylo popsáno u lidí do té doby se nevyskytující onemocnění tzv. variantní Creutzfeldtova-Jakobova choroba (vCJD). Záhy bylo prokázáno, že původcem BSE i vCJD je prion a obě choroby byly dány do vzájemné souvislosti. Vzápětí byla otevřena diskuse o cestách šíření obou chorob a možném přenosu původce choroby krví a krevní transfuzí.

Označení prion vznikl spojením a přesmyčkou dvou slov: protein (bílkovina) a infekce, tedy „infekci působící bílkovina“. Jeho autorem je S. B. Prusiner, který prokázal bílkovinnou povahu původce klasické Creutzfeldtovy-Jakobovy choroby (CJD) a infekční choroby ovcí scrapie a posléze vypracoval hypotézu přenosu infekce a rozvoje priony vyvolávaných chorob (dostal za to v r. 1996 Nobelovu cenu). Nicnémě úplná jednota v tom, zda priony považovat za zvláštní primitivní mikroby = původce chorob nebo za „neživou“, chemickou strukturu, není. Meze se stírají. Prion je poměrně malá bílkovina (235 aminokyselin, cca 35 kD), která je standardní součástí membrány řady buněk. Sled aminokyselin je jako u jiných bílkovin určen sekvencí bazí v DNA. Gen je umístěn na 20. chromozomu (u člověka). Vývojově jde o bílkovinu starou, sled aminokyselin se u jednotlivých živočišných druhů liší poměrně málo. U člověka je ve struktuře prionů popsáno několik polymorfních míst (tj. mohou se na nich vyskytovat různé aminokyseliny). Funkce prionů není známa, myši neschopné vytvářet priony (kmen byl připraven genovou manipulací) žijí bez známek jakékoli poruchy, není však možné nakazit je priony vyvolávanou chorobou. Ve zdravé buňce má bílkovina prionu typickou strukturu, tvar (označuje se PrPC podle anglického „cell“, buňka). U patologického prionu (PrPSC podle anglického „scrapie“) je tvar molekuly pozměněn. Patologický prion získává změnou tvaru i odolnost vůči teplotě či štěpení, prodlužuje se poločas jeho života a v buňce se hromadí. Při kontaktu patologického prionu PrPSC s normálním se změní i struktura prionu normálního, patologický prion mu svou strukturu „vnutí“. Tak PrPSC v buňce postupně přibývá (tzv. dominový efekt). Zajímavé je, že mezi normálním a patologickým prionem nemusí nutně být rozdíl v aminokyselinové sekvenci, zdá se však, že různé varianty „normálního prionu“ mají ke změně struktury na PrPSC různý sklon.

Priony vyvolávané choroby šílených krav

Priony vyvolávají řadu chorob známých z medicíny i veterinární praxe. V některých případech jde o samovolně vznikající choroby (například klasická Creutzfeldtova-Jakobova choroba u lidí), některé choroby mají zřetelný genetický podklad (syndrom GSS a Fatální familiární insomnie) a opět jiné mají infekční povahu, přenášejí se z jedince na jedince. Tak je tomu u scrapie (škrabavky) ovcí, u choroby šílených krav (BSE) či podobných chorob popsaných u norků, amerických jelenů či koček. U člověka má infekční povahu kuru (choroba guinejských kanibalů) a variantní Creutzfeldtova-Jakobova choroba (BSE přenesená na člověka); CJD byla přenesena při některých léčebných výkonech v minulosti (operace s použitím dárcovské tvrdé mozkové pleny, léčba výtažky z podvěsku mozkového aj.). Klinicky všechny prionové choroby probíhají pod podobným obrazem degenerativního onemocnění nervového systému s postupnými výpadky různých mozkových funkcí a neodvratnou smrtí. Inkubační doba je dlouhá, u choroby kuru i několik desetiletí. Patologicko- anatomický obraz je typický – hromadí se „vadný“ prion, PrPSC (vytváří bílkovinné plaky), což je provázeno odumíráním nervových buněk a mozková tkáň získává houbovitou (spongiformní) strukturu. Známky zánětu jsou minimální, imunitní systém drobný rozdíl mezi normálním a patologickým prionem nezaznamená.

Prolomení dogmat

Vysvětlení mechanismu vzniku prionových chorob prolamuje několik všeobecně uznávaných biologických dogmat. V období „před priony“ se věřilo, že každé infekční agens, které se má v napadeném organismu šířit, tedy množit, musí obsahovat alespoň jednu z nukleových kyselin (DNA nebo RNA). Pro prionové choroby to neplatí, „infekci“ přenáší bílkovina. Vznik „neinfekčních prionových chorob“ se vykládá nestabilitou normálního nebo mutovaného prionu, který samovolně nebo na základě dosud neznámého podnětu přechází do patologické podoby. U klasické CJD může být podnětem vyčerpání kontrolních mechanismů spojené se stárnutím. V případě vzácných syndromů GSS a FFI stačí geneticky podmíněná změna (destabilizace) struktury prionu k rozvoji choroby zřejmě sama o sobě. Infekční i neinfekční procesy tedy vedou v organismu ke stejné změně. Zajímavé jsou nálezy u familiární CJD. U této vzácné choroby je popsána změna genu pro prion a změna aminokyselinové sekvence prionu, k rozvoji choroby však dochází jen v kombinaci s dalšími spouštěcími faktory ze zevního prostředí. Jedním z nich může být opakovaný kontakt s některými formami zvířecích prionů. K rozvoji choroby dochází častěji, pokud nosič změněného genu žije na venkově nebo pracuje ve volné přírodě.

Možná rizika v transfuzní službě

Podrobné studium prokázalo, že patologické priony mohou napadat nejen nervové buňky, ale i buňky imunitních orgánů. Protože krev je s nimi v neustálém styku, byla vyslovena obava z přenosu choroby transfuzí. U všech nemocných s vCJD se intenzivně pátralo nejen po možném původu choroby, ale prověřovaly se i další informace z předchorobí. Žádný z nemocných s vCJD však v minulosti transfuzi krve nedostal. Intenzivně byly prověřovány skupiny nemocných dlouhodobě závislých na transfuzní léčbě – u žádného z nich se vCJD zatím neobjevila. Ze zhruba stovky nemocných s vCJD bylo 23 v minulosti dárci krve (není však jasné, zda krev dávali před nebo po nakažení), příjemci těchto transfuzí byli dohledáni – žádný zatím neonemocněl. V laboratorních podmínkách se však podařilo přenést původce BSE z ovce nakažené na ovce zdravé prostřednictvím krve, podobně byl přenos infekce krví prokázán u myši či křečka. Britská expertní komise (SEAC, Spongiform Encephalopathy Advisory Committee) uzavřela v r. 1998 poznatky konstatováním: „I když o přenosu v transfuzní praxi nejsou doklady, teoretické riziko přenosu existuje.“

Preventivní opatření

Nedostatek informací o BSE i vCJD, nedostatek dlouhodobé zkušenosti s těmito chorobami v kombinaci s předpokládanou dlouhou inkubační dobou (10 – 20 let) vedly k přijetí řady preventivních opatření. Byl vytvořen systém hlášení případů vCJD, který zajišťuje, že všechny přípravky vyrobené z krve osob, které následně onemocněly vCJD, budou vyřazeny z použití (únor 1998). Pro farmaceutickou výrobu léků z krve („hromadná výroba“ léků ve velkých šaržích) se přestala používat krev pocházející ze zemí s výskytem vCJD (únor 1998). Americká léková agentura (FDA) doporučila vyřazovat z dárcovství krve osoby, které v době zvýšeného výskytu BSE u krav pobývaly ve Velké Británii a byly tedy vystaveny riziku požití výrobků z postižených zvířat (srpen 1999). Toto opatření bylo postupně přijato v řadě zemí včetně ČR (leden 2001). Ve Velké Británii byla zavedena do praxe filtrace všech transfuzí s cílem odstranit bílé krvinky, které „by se na přenosu infekce mohly podílet“ (listopad 1999).

Hodnocení rizik s odstupem času

Výskyt „choroby šílených krav“ vrcholil v Británii zhruba před deseti lety, první případ onemocnění vCJD u lidí byl zachycen před osmi lety. Od té doby se BSE vyskytla v malém počtu případů v řadě zemí (také v ČR). Variantní Creutzfeldtova-Jakobova choroba zůstává velmi vzácná, počet nových případů se snižuje, nemoc zůstává omezena na Velkou Britanii (120 případů, 3 případy ve Francii, 1 v Irsku, 1 v Itálii). O podstatě choroby i jejím šíření víme dnes podstatně více než před deseti lety. Je otázka, kdy podrobit revizi opatření přijatá v období obav a neznalosti. Rada Evropy ve svém doporučení k vCJD říká, že všechna preventivní opatření mají být zvažována nejen z hlediska zvýšené bezpečnosti, které mohou přinést, ale i z hlediska zhoršení dostupnosti krve potřebné k léčbě nemocných. V podstatě všichni odborníci se shodují v jednom: žádná lékařská procedura není a nemůže být stoprocentně bezpečná, vždy existuje určité zbytkové riziko. To platí i pro krevní transfuzi – ta je sice v současnosti bezpečnější než kdykoli v minulosti, přesto by léčba krví měla být použita pouze tam, kde nemocnému přináší zřetelný prospěch.

Leave a Reply