Léčení plodu v děloze – velká výzva pro medicínu

23 Říj

Na konci 20. století odhalila lékařská věda embryonální a fetální život člověka s možností vizualizace v reálném čase. Došlo k radikální změně ve výskytu mateřské a perinatální úmrtnosti. Na počátku 20. byla mateřská úmrtnost vyšší než 5 %, perinatální úmrtnost se pohybovala okolo 10 %. Palpace a auskultace plodu byly jedinými po staletí v praxi užívanými diagnostickými metodami. Na začátku 21. století je úmrtí matky vzácné (jednotlivé případy na 100 000 porodů) a perinatální úmrtnost u nás klesá na 4 promile (většinou extrémně nezralí novorozenci).

Tento pokrok umožnily nové diagnostické a terapeutické metody: amnioskopie, ultrazvuk, kardiotokografie, pulzní oxymetrie, invazivní metody: amniocentéza, biopsie choria, kordocentéza, intraumbilikální transfuze, tokolýza, prostaglandiny. V diagnostice se uplatnila cytogenetická analýza chromozomů plodu, DNA diagnostika, imunologické, biochemické a hematologické metody. Umíme stanovit krevní plyny u plodu. Ohromný pokrok prodělala pediatrie, od které se profiluje neonatologie (nestorem profesorem Antonínem Doležalem roztomile nazývaná „mikropediatrií“) a přináší do praxe umělou plicní ventilaci a aplikaci surfaktantu.
V Praze se 17. a 18. září uskutečnila konference za účasti 400 českých a zahraničních specialistů, jejíž hlavní „hvězdou“ byl expert na prenatální diagnostiku a léčbu plodu v děloze prof. Kypros Nicolaides (51) z Londýna, ředitel jednoho z nejvýznamnějších světových center fetální medicíny Harris Birthright Centre umístěněho v King’s College Hospital. Jeho metoda diagnostiky vrozených vad plodu již mezi 11. – 14. týdnem těhotenství pomocí ultrazvuku (měření tzv. šíjového projasnění) a vyšetření krve matky je v současnosti nejspolehlivější a nejčasnější metodou detekce vrozených vad plodu. Snižuje nutnost provádění diagnostických odběrů plodové vody na pouhé 2 – 3 %, tj. jen u dvou až tří žen ze sta (nyní u nás podstoupí toto vyšetření 9 – 10 těhotných ze sta).

Češi jsou vidět

Prof. Nicolaides je také průkopníkem operací plodu v děloze pomocí fetoskopu. Světovou medicínu zastupovali i tři význační čeští rodáci. Prof. Karel Maršál z Lundu, prezident světové ultrazvukové společnosti gynekologů a porodníků svým výzkumem významně přispěl k včasnému odhalování poruch vývoje placenty a plodu. Prof. Jiří Sonek z Daytonu odhalil souvislost s poruchou vývoje nosní kosti plodu a Downova syndromu. Na konferenci se udělovala cena, nesoucí jeho jméno, určená pro vynikající publikace v oboru. Prof. Marie Tolarová ze San Franciska, která se zabývá prevencí rozštěpu rtu a patra, přednášela o novinkách této oblasti. V Česku působící specialisty mj. reprezentovali pediatr Jan Marek zabývající se diagnostikou vrozených vad srdce, Pavel Calda, gynekolog a porodník, průkopník ultrazvukové diagnostiky a léčby plodu v děloze a význačný český embryolog Jan E. Jirásek.

Fetální terapie

Teprve asi čtyřicet let můžeme sledovat vývoj plodu v přímém přenosu na obrazovce ultrazvukového přístroje. Vedle sledování normální fyziologie a morfologie plodu jsme schopni odhalit a zpřesnit stále širší paletu fetálních malformací. Na základě získaných informací při vyšetření plodu lze pozměnit těhotenský management, včetně intrauterinní terapie, či připravit podmínky pro optimální zajištění postiženého plodu bezprostředně v poporodním období (načasování porodu). Lze i lépe psychologicky připravit budoucí maminku na problémy související s předpokládaným onemocněním plodu. U plodů, které nejsou vitální, existovaly dosud dvě krajní možnosti: porod postiženého plodu či potrat z medicínské indikace. Intrauterinní terapie se stala další alternativou v antenatálním managementu. Možnosti léčby plodu jsou však predeterminovány podstatou fetálního postižení. První operaci plodu na otevřené děloze provedl v roce 1982 Harrison: korekci obstruktivní uropatie. Přes velká očekávání přinesla léčba in utero řadu zklamání. V posledních 20 letech byly zaznamenány úspěchy v léčbě rozštěpu páteře, vrozené brániční hernie, cystické adenomatoidní malformace, srdeční valvuloplastice a obstruktivní uropatie. Dnes lze léčit v děloze řadu vrozených vad.

Medikamentózní léčba

Typickým příkladem úspěšné intrauterinní terapie je léčba fetální anémie v souvislosti s aloimunizací či virózou parvovirem B 19. Obdobně i když méně úspěšně lze zvládnout aloimunní trombocytopenii – trombocyty přežívají v oběhu plodu jen krátce a transfuzi je nutno často opakovat. Aloimunní trombocytopenie se daří poměrně úspěšně zvládnout v kombinaci s podáváním kortikoidů matce, takže k léčbě transfuzí je nutno přikročit jen výjimečně. Podávání kortikoidů matce (transplacentární léčba plodu) k urychlení tvorby surfaktantu u plodu je dnes široce rozšířena, i když zprávy o negativním vlivu kortikoidů na postnatální vývoj mozku plodu zpřísnily indikace k této terapii. Supraventikulární tachykardie plodu vyvolávající městnání srdeční u plodu a hydrops může být konvertována podáním antiarytmic matce či přímo do oběhu plodu. Jsou literární zprávy o intrauterinní léčbě dalších vzácných stavů, jako jsou kongenitální hypothyroidismus se strumou podáváním thyreoideálních hormonů do vody plodové či léčba vrozené adrenální hyperplasie podáváním steroidů matce.

Chirurgická léčba

Indikace k intrauterinní chirurgické korekci vrozených vad plodu jsou velmi limitované. Obecně se jedná o takové chirurgicky korigovatelné vady, které brání normálnímu vývoji plodu a jejichž korekcí lze převést plod do období životaschopnosti. Zatím byly zaznamenány významné úspěchy při chirurgické korekci obstrukce močového traktu (dekomprese močových cest pomocí cystoskopu, resp. derivace moče, může v indikovaných případech tuto situaci vyřešit). Zúžené srdeční chlopně mohou být in utero léčeny valvuloplastikou zlepšující šanci na korekci po porodu. Cystická adenomatoidní malformace plic (CCAM) může být úspěšně léčena po porodu, dokonce může dojít ke spontánní úpravě in utero. Některé plody s větším tumorem umírají v děloze či peripartálně v důsledku hydropsu a plicní hypoplasie. Vhodným intrauterinním řešením se zdá být v současnosti radioblace tumoru namísto dříve experimentálně prováděné nepříliš úspěšné operace na otevřené děloze.
Brániční hernie je anatomicky spíše jednoduchý defekt, který lze po porodu korigovat. U plodů s menším defektem je chirurgická korekce za použití veškerých technických prostředků včetně ECMO velmi úspěšná, většina postižených dětí s větším defektem umírá v důsledku plicní hypoplasie. Postnatální výsledky jsou zatím výrazně lepší. Většina novorozenců se sacrococcygeálním teratomem přežívá a maligní zvrat je výjimkou. Obecně však platí, že prognóza plodů s antenatálně diagnostikovaným sacrococcygeálním teratomem není dobrá. Řada pokusů o přerušení cévního zásobení tumoru ať již za kontroly ultrazvuku či fetoskopu byla úspěšná. Syndrom transfuse mezi dvojčaty (TTTS – twin to twin transfusion syndrome) je důsledkem nesouměrné distribuce krve mezi oběma plody. V posledních letech se jednoznačně v léčbě závažnějších TTTS prosadila laserová fotokoagulace povrchových spojek na placentě. Významný pokrok byl učiněn v léčení myelomeningocele. Folátová suplementace (prevence) a velmi časná ultrazvuková diagnostika (diagnostika) mohou za pokles výskytu tohoto závažného postižení plodu. Intrauterinně se nyní experimentuje s uzávěrem defektu, který zabrání kontaktu nervové tkáně s vodou plodovou. Zabránění kontaktu neurální tkáně s plodovou vodou může mít příznivý vliv na výsledky korekce po porodu.

Transplantace kmenových buněk

Korekce dědičných nemocí transplantací kmenových buněk je další obrovskou výzvou pro medicínu 21. století. Transplantace hematopoetických kmenových buněk in utero by mohla řešit problém získávání vhodných dárců po porodu, rejekci transplantátu, reakci dárce proti hostiteli a neprospívání plodu či novorozence ještě před transplantací. Indikací k léčbě kmenovými buňkami jsou imunodeficientní stavy, hemoglobinopatie aj. U preimunního plodu (gestační stáří nižší než 15 týdnů) nehrozí rejekce transplatnovaných kmenových buněk a kostní dřeň je schopna akceptovat transplantované kmenové buňky. Není tedy potřeba myeloablace a imunosuprese tak jako u novorozenců. Léčba in utero je zahájena také ještě dříve, než se projeví důsledky onemocnění plodu v souvislosti se základním onemocněním. Hlavním nedostatkem tohoto postupu je obtížná dostupnost preimunního plodu jak k diagnostice, tak k léčbě. V diagnostice lze využít biopsii choria, možná v budoucnosti identifikaci fetálních buněk či fragmentů fetální DNA v mateřské cirkulaci. Kmenové buňky lze aplikovat intraabdominálně nebo intravenózně pod kontrolou ultrazvuku, ale výkon je obtížný i pro zkušeného operatéra. Množství kmenových buněk potřebných k vytvoření alespoň chimérismu či úplnému naroubování se liší podle typu onemocnění. Nicméně léčba kmenovými buňkami je příslibem pro postižené rodiny, ale doposud se také jedná o metodu experimentální.

Menší rizika pro matky

Operace na otevřené děloze prováděl od roku 1994 téměř výhradně Harrisson MR v UCSF. V jeho skupině 50 operací byla nulová mateřská úmrtnost, ale referuje o řadě významných komplikací spojených s nástupem předčasné děložní činnosti a její léčbou (plicní edém). Po otevřené operaci na děloze je indikováno ukončení těhotenství císařským řezem. I když riziko ruptury dělohy v dalším těhotenství je zvýšeno (dvě děložní ruptury), 30 z 50 pacientek porodilo zdravý plod v následujícím těhotenství. V současnosti se znovu začíná rozvíjet fetální endoskopie, která byla před deseti lety prakticky opuštěna pro nedostatek indikací a vyšší riziko pro plod i matku. Nová endoskopická technika (ultratenké a opticky vylepšené fetoskopy), která nachází stále širší uplatnění zejména v terapii transfuze mezi monozygotickými dvojčaty, představuje menší riziko pro matku než otevřené operace na děloze. Hlavním rizikem fetoskopických intervencí je předčasný odtok plodové vody. Ville ve skupině 44 operovaných referuje o 2 závažných hemorhagiích z místa inserce fetoskopu do dělohy. K obávaným, ale vzácným komplikacím patří abrupce placenty, chorioamniitis a embolie plodovou vodou. Budoucností intrauterinní léčby plodu, jejích perspektivách v České republice, screeningem vrozených vad, diagnostikou, novými zobrazovacími metodami a dalšími aspekty fetální medicíny se budeme zabývat v listopadovém čísle.

Leave a Reply